Gebelikte Solunum Sistemi Hastalıkları

Gebelik dönemi esnasında kadınlar pek çok rahatsızlık ile karşı karşıya kalabilir. Bu rahatsızlıklar, bebeğinde gelişimini  büyük oranda etkiler. Genellikle düzenli beslenmeme, ani hareketler ve dikkatsiz davranmak bu hastalıklara sebebiyet veriyor. Bu hastalıkların başında Gebelikte Solunum Sistemi Hastalıları gelmektedir. Bu hastalıklar annenin genetiğinde veya annenin dikkatsiz davranmasından kaynaklanabiliyor. Sigara kullanımı, kullanılan alanda bulunma vs. gibi durumlar nedenlerin başındadır.

GEBELİKTE SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI FİZYOLOJİK GEBELİK DEĞİŞMELERİ

Gebelerde diaphragma yükselmekte (4 cm. kadar), thorax. kaidesi genişlemekte (10 cm. kadar) ve kosta altı açı genişlemektedir. Solunumda :
1) Rezidüel volum azalır (maksimal ekspirasyondan sonra geri kalan hava, 200 ml.).
2) Ekspiratuar rezerv hava azalır (normal hava verdikten sonra, zorlu ekspirasyonla çıkarılabilen hava, 100 ml.).
3) Inspiratuar rezerv volumü artar (normal inspirasyondan sonra zorlu inspirasyonla alınabilen hava, 100 ml.).
4) Vital kapasite yine normal kalır (maksimal inspirasyondan sonra, maksimal ekspirasyonla atılabilen hava).

Gebelikte Solunum Sistemi Hastalıkları, gebelerde vital kapasite azalması saptanırsa, mutlaka patolojik bir başka neden aranmalıdır.

5) Normal her nefes alış veya verişteki hava (500-700 ml.) artar (Tidal volum).
6) Dakika/solunum volumü artar
7) Dakika ventilasyonu, gebelikten önceki oranla yüzde elli fazladır. Yani, genelikte daha sık ve derin nefes almalar nedeniyle, alveollerdeki ventilasyon artmıştır. Bu artışa bağlı olarak da kandaki CO₂ daha fazla harice atılmakta (hipokapni), kanda parsiyel CO₂ basıncı düşmekte, respiratuar bir alkaloz eğilimi yerleşmektedir. Fakat plazma bikarbonatlarının artması nedeniyle de kan pH değeri değişmemektedir. Gebelikte yukarı solunum yollarında (nasofarenks, sinüsler ve larenksde) hiperemi ve ödem vardır. (Şantözlerde ses kalitesindeki değişmeler!).

1) Bronchitis – Emphysem :

Şiddetli öksürük nöbetlerinin hazen abortus yaptırabildiği ileri sürülmüştür. Emphysemlilerde, son aylarda dispne artabilir. Solunum yetersizliği içindeki bu hastalar, yürürken rahat konuşabiliyorlarsa, normal bir gebelik ve doğum beklenebilir. Pek nadir olarak yetersizlik ağırlaşır. Kronik bronşitli ve emfizemli gebede, solunum yetersizliğini büsbütün artırmamak için, sigara mutlaka yasaklanmalıdır. Ekspektorasyon zordur, sağ kalp yetersizliği vardır. Üst hava yollarında bir infeksiyona tutulmamaları için, kalabalık yerlerden uzak durmaları önerilmelidir. En ufak bir şüphe ile derhal antibiyotik ile koruma önlemleri alınmalıdır. Doğumun ikinci devresinde ağrılara karşı analjezik verilecekse, Pethidine tercih edilmelidir. İkinci devrede nefes darlığı artabilir. O, koklatarak yardım edilir. Çıkımda forseps ile doğum bir an önce sonuçlandırılabilir. Sectio yapılacaksa, spinal anestezi tercih olunmalıdır.

2) Asthma Bronchiale :

Gebelerde corticosteroid salgılanmasındaki artış nedeniyle, asthma bronchiale’nin düzelmesi beklenirse de, gerçekte plazmada cortisol’ün Transcortin denen a-globuline bağlandığı ve biyolojik inaktif hale getirildiği anlaşılmıştır. Gebelikte Solunum Sistemi Vakaların ekserisinde asthma’lının durumu değişmez, pek azında hafifleme görülür, pek azında da ağırlaşma görülebilir. Ağır asthma vakalarında abortus, prematüre doğum oranı normal gebelerden farklı değildir. Doğumda nöbetler ağırlaşırsa forseps ile yardım edilir.

Gebelikteki asthma tedavisinde bir değişiklik yoktur. (Ağız yolu ile antiallerjikler, trankilizanlar ve bronkospazmı çözecek aeresol inhalasyonları). Çok ağır vakalarda (damar yoluyle aminofilin 250-300 mg. + adaleden 40 ml ACTH günde 2 defa) yapılabilir. 8 saatte bir 10 mg. Prednisone’la devam edilir. Corticosteroidler birden kesilmemelidir. Özellikle doğum, kanama, anesthesie ve cerrahi müdahale stress’lerine karşı, hipofiz – adrenal aksında direnç düşüktür. Doğum ve müdahaleden önce steroid’le ek profilaksi yapılmalıdır. Tedaviye son vereli bir seneden fazla zaman geçmişse yalnız cerrahi müdahalede ek önlemlere baş vurulabilir. Üst hava yollarındaki bir infeksiyonda, bronkospazmı çözebileceği düşüncesi ile, enerjik bir antibiyotik tedavisi önleyici olarak gereklidir.

3) Pneumonie:

Pneumonie yüksek ateş, anoxie ve toxine’leri intrauterin çocuk ölümlerine, düşük ve prematüre doğumlara yol açabilir. Gebeliğin son üç ayında intra-uterin çocuk ölüm ve prematüre doğum oranı çok yüksektir. Hastalığın doruğunda travay başlarsa, anne hayatı da tehlikeye girebilir. Fakat vakitli ve enerjik kemoterapi ve antibiyotiklerle komplikasyonlar önlenebilir. Pnömokoksik pneumonilerde yüksek doz penicilline yeterlidir. Cevap vermeyenlerde diğer antibiyotiklere geçilir.

Yüksek ateşli dönemde 0₂, gereksinmesi çok artar (her derece artışında %10 artma). Hematoz alanı daralmıştır. Akciğerlerde kan dolaşım zorluğu nedeniyle, kalp yük altındadır. Sağ kalp iflası ve akciğer ödemi beklenebilir. O₂ inhalasyonu ile fetus’ün hipoksisi de önlenmiş olur. Ağrıya Codeine, Pethidine ile yardım edilebilir. Son aylarda, doğumda ve loğusalıkta anne mortalitesi yüksektir. Meningitis komplikasyonu sık görülür.

4) Pneumomediastinum :

Dilatasyon ve indifa sırasındaki güçlü ıkıntılarla alveoller yırtılabilir ve pneumomediastinum’la sonuçlanır. Mediastende hava yükselerek boyun ve koltuk altı derisi altına, akciğer interstitium dokusuna dağılabilir. Gebelikte Solunum Sistemi Tedavi : Derhal 0₂ ve antibiyotiğe başlanır. Hem 0, açığı kapatılır, hem havanın dokuda rezorpsiyonuna zaman kazandırılır. Sekonder infeksiyon önlenir. Pek ağı vakalarda cerrahi müdahale de gerekebilir.

5) Gebelik ve tüberküloz :

Tüberküloz tedavi edilebilen bir hastalıktır. Uygun bakım ve tedavi altında gebelik seyrine ve doğuma olumsuz etki yapmaz. Gebelikte Solunum Sistemi tedavisi değişmez. Ancak ağır müdahale gerekirse, lohusalıktan sonraya bırakılmalıdır. Önemli olan erken teşhistir. Klinik belirtileri beklemeden yapılan radyolojik kontrollar erken teşhisin temel taşıdır. Radyoagrafi sırasında gebe rahmin korunmasına dikkat edilmelidir. Hastalığın taranmasında uygulanan mikrofilm yönteminde vücudun daha fazla X-ışınlarına maruz kaldığı saptanmıştır. (X-ışınlarına maruz annelerin çocuklarında, lösemi, Ca, konjenital malformasyonlar ve genetik anomaliler nedeni ile röntgen kontrolları daha çok 4. aydan sonra yapılmalıdır.)

Gebelik ve doğumun akciğer Tbc seyrine etkisi :

Kontrol ve tedavi altında, gebelik ve doğumun hastalık gidişine olumsuz etkisi yoktur. Fakat lohusalıkta hastalığın alevlenmesi beklenebilir. (Reaktivasyonda, uykusuzluk, yorgunluk ve çocuk bakımının zorlukları rol oynar.)
Eskiden lezyonları önlemek için doğumdan sonra pnömoperituan yapılır, inaktif döneme girdikten en az 2 sene sonra gebe kalmasına izin verilirdi. Bugünkü kemoterapi ile yukardaki sakıncalar ortadan kalkmıştır. Eskiden pek sık baş vurulan medikal abortus indikasyonu, ancak pek müstesna vakalarda düşünülmektediz (çok kötü şartlarda yaşayan fakir hastalar). Tibbi tahliye pek ağır solunum yetersizliği ile beraber bulunan hastalarda (en ufak vücut hareketinde nefes darlığı)
gerekebilir.

Tüberkülozun gebelik üzerine etkisi :

Spontan abortus oranı değişmez. Ağır vakalarda prematüre doğum başlayabilir. Beraber bulunan ağır anemi problemlere neden olabilir. Gebelikte Solunum Sistemi Hastalıkları Teşhis: Şüpheli vakalarda basil aranmalıdır (balgamda, sabahları larenksden yapılan frottide, hatta mide suyunda). Kültür ihmal edilmemeli, üreme olursa antibiyotiğe hassasiyet testi yapılmalıdır. Gebede tüberkülin testinin teşhis değeri yoktur. Aktif tüberkülozlu vak’aların bazılarında gebelikte tüberkülin testi negatifleşir. Basil negatif çıkan şüphelilerde birkaç hafta ara ile röntgen kontrollarına devam edilmelidir. Doğumdan sonraki alevlenme olasılığı da yine laboratuvar ve röntgenle yakından izlenmelidir. Aktif tüberkülozlu vakalar, göğüs hastalıkları kliniğinde kontrol ve tedaviye alınmalıdır.

Tüberkülozlu gebede bakım ve doğum yardımı :

Bütün yönleri ile annenin aydınlatılması ve hekimle gönülden kooperasyonu sağlanmalıdır.
Kemoterapi: Kültür ve test cevabı beklenmeden, kemoterapiye başlanır ve gebelik boyunca, postpartum altı ay kemoterapiye devam edilir. Başlıca Streptomycine, p-aminosalicylic asid (PAS) ve isoniazid (INH) kul-
lanılmaktadır.

En önemli tedavi prensipleri:
1) Aktif tüberkülozda, en az iki ilaç kombinasyonu gereklidir. Ancak bu yöntemle ilaca dirençli basillerin üremesi önlenir.
2) Tedavi aralıksız sürdürülmelidir. Yine dirençli suşların ortaya çıkmasına olanak verilmemiş olur.
3) Tedavi süresi 18 aydan az olmamalıdır.
4) Hangi ilaç kombinasyonu ile başlanmış olursa olsun, hassasiyet testi sonuçlarına göre daha etkili kombinasyona geçilmelidir.
5) Inaktif tüberkülozlu gebe ve lohusalarda, profilaktik kemoterapi (ÌNH) reaktivasyonu önlemek için ihmal edilmemelidir.
Aktif tüberkülozda bugüne kadar ancak PAS + INH yahut streptomycine + INH kombinasyonları kullanılmıştır. Hepsi plasentayı geçerler. Nadir de olsa streptomycin’in fetusa olumsuz etkisi görülebilir. Son zamanlarda PAS yerine ethambutol (ETH) ve nihayet rifampicin (RM) kullanılmaya başlanmıştır.

Her ikisinin de daha fazla etkili olduğu ve toksik etkilerinin çok hafif bulunduğu anlaşılmıştır. Teratojenik etkileri bilinmediğinden klasik kombinasyonları tercih edenler, yeni ilaçları dirençli yahut ağır tahammülsüzlük gösteren vakalara uygulamayı önerenler vardır.

Uygulamada:
-Isoniazid (INH): ağızdan bir iki seferde 300 mg.
– Parasalicylic asid (PAS): ağızdan bir iki seferde 12 gr.
-Streptomycin: Günde parenteral 1 gr.

Başlangıçta haftanın 6 günü, daha sonra haftada 2’ye indirilir. En etkilileri INH’dır. Yan etkisi de en azdır. Her kombinasyona girmelidir. Günlük doz 300 mg.’ın üstünde ise Pyridoxine eklenmelidir. Gebelik dışındaki tedavilerde PAS ikinci plana itilmiştir (Alınmasının zorluğu, bulantı, kusmalar, diyare, ateş basması ve allerjik deri reaksiyonları gibi yan etkileri nedeniyle). Ağır toksik vak’alarda, tedaviye başlarken kemoterapi ile kortikosteroid (prednisolone) da eklenirse hastalık daha kısa sürede kontrol altına alınmış olur.

Gebelik kortikosteroid kullanımına mani değildir. Ayrıca ağır allerjik reaksiyonlar da önlenmiş olur. Ateşli, toksik, balgamda basil çıkaran hastalar hastanede tedavi edilmelidir. Kemoterapi, terapötik abortusları ortadan kaldırmıştır. İlaca tahammül edemeyen pek nadir vak’alarda medikal abortus düşünülebilir. Torakoplasti yapılacaksa doğumdan sonraya ertelenmelidir. Pek zorunlu ise 32. hafta beklenmelidir. Doğum politikası normal doğumdan farksızdır. Yalnız çıkımda forsepsle yardım edilir. Çocuk iri ise yormadan sectio’ya geçilir. Inhalasyon anestezisi yerine lokal anestezi ve pudendus bloku kullananlar vardır. Inaktif tüberkülozlu anne, isterse çocuğunu emzirebilir. Daha fazla istirahata dikkat etmelidir. Inaktif durum 2 seneden az ise, emzirmesi tehlikeli olabilir.

Aktif, açık tüberkülozlu annelerin çocukları, doğumdan sonra derhal anneden ayrılmalıdır, çocuğa B.C.G. uygulanır. Çocuğun kilosu düşükse aşı geciktirilir. Aşıdan 6 hafta sonra Mantoux (tüberkülin) testi yapılır. Negatif ise, 2-4 hafta sonra test tekrarlanır. Bu arada çocuğu korumak için INH proflaksisi yapılır. Uygulanacak aşının INH’a dirençli bir suşdan basillerle hazırlanması şarttır.

Hastalığı gebelik te teşhis edilenlerde, lezyon inaktif veya aktif olsun, emzirmeye izin verilemez. Şifadan sonra 2 seneden fazla zaman geçmişse, çocuğun B.C.G. aşısını müteakip Mantoux (tüberkülin) testi pozitif oluncaya kadar, yüz maskesi ile emzirmeye izin verilebilir. Lohusa evine dönmeden önce, aile çevresi taranmalı, aktif tüberkülozlu vakalar varsa, gerekli tedbirler alınmalıdır.

Özetlenirse :
Hastalık aktif olsun, inaktif olsun gebe ve lohusalarda kemoterapi :
-Ağır, basil saçan vakalar hastanede tedavi,
-Doğumdan sonra, anne yeterli ve sürekli tedavi altında ise, çocuk B.C.G. ve INH’la korunmuşsa, anne ve çocuk evine gönderilebilir..
-Yeni vakalarda, yeteri kadar tedavi edilmemişlerde, çocuk anneden ayrılmalı, lohusayı hastanede tedaviye devam etmelidir.

Kongenital Tbc :

Doğumdan önce çocuğun hastalanması, son derece nadirdir. (Plasenta baraji). Fakat nadir de olsa, plasenta ya da zarlardaki bir lezyondan, kordon venaları yoluyle infekte olabilir. Primer kompleks karaciğer ve akciğerlerdedir. Daha nadir bir infeksiyon yolu da amniyos suyu yutulması ile mide-barsak infeksiyonudur. Primer kompleks barsaklardadır. Otopsi bulgusu ile doğrulanabilir. Doğumda kongenital tüberkülozlu çocuk sıhhatli görünümlüdür. Süratle kilo verir. Hepatosplenomegali ve ikterle 10 gün içinde exitus olur.