Gebelik ve Kalp Hastalıkları

Kardiyovasküler sistem hastalıkları ve gebelik, anne ve çocuk mortalitesi yönünden, önemli bir yer işgal eder. Eskiye oranla daha etkin tedavi ve daha az gebeliğe son verme zorunluluğuna rağmen, anne mortalitesi hâlâ %3,9 ve çocuk mortalitesi %10-50 arasında değişmektedir. Normal gebelik değişmeleri (Kan volumünün artması, vasküler yatağın genişlemesi, ekstraselluler önemli su retansiyonu gibi), kalbi geçici de olsa, büyük bir yük altına sokmaktadır. Organik lezyonlu bir kalbin, rezerv gücü daralmış bulunduğu için, gebeliğin getirdiği yeni şartlara uyum sağlayamaması, anne ve çocuk için tehlikeli olabilir. Gebelik ve Kalp Hastalıkları karşısında hekimin sorumluluğu çok ağırdır: Gebeliğin devam edip etmemesine karar verecektir. Gebelik devam edecekse annenin de, kalbe yük olabilecek her türlü davranışlardan kaçınması gerekecektir.

Gebelik ve Kalp Hastalıkları Sebepleri

Kalp hastalıkları ve gebelik, tüm gebelerin %2,5-%1-0,5’ini kapsamaktadır. Bunların % 80-90’ı geçirilmiş romatizmaya bağlıdır. %3- 3’ü kongenital kalp hastalığıdır. Romatizmal vakaların %75-80’i mitral stenozu vakalarıdır.

Anne mortalitesi: %39, Çocuk mortalitesi: %10-50’dir.

Hafif ve kompanse kalp hastalarında çocuk mortalitesi: %10

Ağır dekompanse vakalarda :%50

Doğan çocukların dismatüre ve prematürelik oranı :%50’dir.

Teşhis:
Erken teşhis çok önemlidir. Fakat normal gebelerde bile kalbin diyafragma tarafından yukarı itilmesi ve dolaşım koşullarındaki değişmelere bağlı bulunan dispne, taşikardi, ekstrasistol ve sufl görülebildiği için, teşhis oldukça zordur. Gebeliğin daha ilk aylarında, günlük işler yapılırken ortaya çıkan hava açlığı,
ödem, taşikardi nöbetleri ve varsa patolojik sufl, mutlaka bir kalp hastalığı olasılığını düşündürmelidir.
Gebelik ve Kalp Hastalıkları niteliğinden çok, myokard’ın fonksiyonel yeterliliği önemlidir. Bu nedenle gebeler şikâyetlerine göre 4 kategoriye ayrılmışlardır. Bu bölmenin prognoz ve tedavide pratik önemi vardır. Newyork Kalp Hst. Birliği’nin bu önerisi, pek çok kliniklerce benimsenmiştir.

1. derece: (%49) Semptom vermeyen, çalışma gücünü kısıtlamayan organik kalp hastalığı.
2. derece: (%39) Solunum zorluğu ve çabuk yorulma, günlük uğraşıları kısıtlar, istirahatte veya çok hafif işlerde kendilerini iyi hissederler. İş zorlaşınca şikâyetler ortaya çıkar.
Bu iki grupta mortalite %0,5 – %1’dir.
3. derece: (% 8) Hafif uğraşılarda bile zorluk çekerler. Günlük işlerini
ileri derecede kısıtlamışlardır. Mortalite %5.
4. derece: (% 4) En hafif işe bile dayanamazlar. İstirahatte bile yetersizlik belirtileri vardır. Bu grupta mortalite yüksektir. %22.

I ve II dereceye giren gebelerin, doğum öncesi bakım ve kalp kontrolları altında, gebelik ve doğumları, başarıyla sonuçlandırılabilir.
III ve IV dereceye giren gebelerin sık kontrol altında kalmaları, yatırılarak izlenmeleri gereklidir. IV dereceye girenlerin bir bölümünde medikal abortusa başvurma gerekebilir. Yalnız subjektif şikâyetlere dayanan bir sınıflandırmanın pratikte değeri büyük olmakla beraber, aşağıda sıralanan her vakaya ilişkin özelliklerin de göz önünde tutulması önemlidir:

a) Taze geçirilmiş romatizmal infeksiyon,
b) Subfebril ve evolutif seyirli vakalar,
c) Sürekli taşikardi ve aritmili vakalar,
d) Oriküler fibrilasyon,
e) Dekompasyondan yeni çıkmış vakalar,
f) Istirahate imkânı olmayan kalp hastaları,
g) Daha önceki gebelik ve doğumlarında durumu kötüleşmiş vakalar özel değerlendirmeye tabi tutulmalıdırlar.

Bir diğer sınıflandırmada Kalp Hastası Gebeler, uygun ve uygun olmayan vakalar diye ikiye ayrılırlar.
Uygun vakalar:
(1) Kalpte hipertrofi yoktur. Yalnız diyastolik sufl vardır.
(2) Şimdiye kadar dekompanse olmamıştır.
(3) Kalp iletkenliğinde bir anomali yoktur.
(4) Başka organlara ilişkin bir komplikasyon yoktur. Uygun vakalarda bile.

a- Romatizmal lezyon iki valvülü ilgilendiriyorsa,
b-Hastanın yaşı 35 üstünde ise,
c-Preeklampsi belirtileri varsa,
d- İnterkürran bir infeksiyon işe karışırsa,
Her an bir kalp yetersizliği başlayabilir.

Uygun olmayan vakalar :
(1) Diyastolik sufl ve beraber kalpte hipertrofi,
(2) Önceki gebeliğinde ve gebelik dışında, dekompansasyon hikâyesi vardır.
(3) Kalp ritmi ileri derecede bozuktur.
(4) Ek medikal komplikasyonlar vardır.

Önceki gebeliklerinde dekompanse olan bir hastanın, şimdiki gebeliğinde %75 oranında yetersizlik beklenmelidir. Bu tip hastalar sıkı kontrol altında ve bakımla idare edilebilir. Atrial fibrilasyon sık görülen ve konjestif kalp hastalığı ile beraber bulunan vakalarda emboli ve ani ölümler görülebilir. Romatizma geçirmiş bir kadına,, ancak bir senelik ara verdikten sonra, gebe kalmasına izin verilebilir. Pulmoner hipertansiyonda, prognoz karanlıktır. Gebe kalmalarına izin verilmemelidir. Konjenital kalp hastalarından, pulmoner stenozlu ve aorta stenozlu gebeler, kontrol altında gebelik ve doğumu atlatabilirler. Bu vakalarda dekompanse oluş %15, çocuk ölümü %10-20 arasındadır.

Cyanose’lu hastalarda, hematokrit 60 üstünde ise, çocuk ölüm oranı yüksektir. 50 altında normal gidiş beklenebilir. Yalnız vakitsiz doğum (Prematurite), miadina göre kilosu düşük (Small for date) Dismatüre çocuk oranı fazladır. Gebelik ve Kalp Hastalıkları durumunda her an kalp yetersizliğinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. En sık yetersizlik 6. 7. 8. aylarda görülür. Ayrıca ateşli bir hastalık, ağır anemi ve gebelik toksikozları da, kalbi iflasa götürebilen birer faktördürler.

Romatizmaya bağlı gebelik ve kalp hastalıkları (%90): %10-15’inde aorta stenozu da beraberdir. Mitral stenozlu gebelerin %90’ı birinci ve ikinci dereceye giren hastaları oluştururlar. %10’u III. ve IV. gruptakiler, yüksük rizikolu kalp hastalarıdır. Mortalite bu kategoride yüksektir. Mitral stenozlu vakalarda, pulmoner basınç fazlalığının neden olduğu, akciğer ödemi ve sağ kalp yetersizliği tehlikeleri vardır. Bu tehlike en sık 6.-8. aylarda ve bir de travayın ıkıntılı ağrıları sırasında sık görülür. Bir Kalp Hastalıkları uzmanı tarafından yakından izlenmesi gereklidir.

Tehlikenin öncü belirtileri artan dispne, taşikardi, akciğer kaidelerinde raller ve sonra akciğer ödemidir. Şüpheli vakaların son aylarda bir klinikte gözlem altında tutulması faydalıdır.

Mitral yetersizliği : Tek başına mitral yetersizliği en selim vakalardır. Stenozla beraber ise durum her an ciddileşebilir. Bu vakalarda, ta baştan medikal interruptio yapılmalıdır.

Aorta stenozu (%10): Gebelik ve doğum arızasız geçer. Sol kalpte myokard lezyonu varsa prognoz kötüdür. Yetersizlik ağır seyreder.

Aorta yetersizliği : Tahammül iyidir. Ancak dekompanse vakalarda, vaktinde gebeliğe son verilmelidir.

Endocarditis: Tedavi görmüş bir vakada en az 6 ay geçmeden, gebeliğe izin verilemez. Gebelikte nüks beklenmez. Diş çekmelerinden sonra bakteriyel alevlenme görülebildiğinden, antibiyotik baskısı altında bir tedavi yapılmalıdır. Endokardiditis geçirmiş bir gebenin izlenmesi ve doğumu, romatizmal kalp
hastalıklarındaki prensiplere göre yapılmalıdır. Diğer kalp hastalıklarına oranla dekonpansasyon 6 misli fazladır. Septisemi prolifilaksisi için doğum yüksek dozda antibiyotik baskısı altında sonuçlandırılmalıdır. Ve baskıya loğusalığın ilk haftası boyunca devam edilir.

Konjenital gebelik ve kalp hastalıkları: (%1-3) (Septum defektleri, pulmoner stenoz, açık ductus arteriosus, coarctation aortae, aort stenozu).

I. ve II’nci gruba girerler, Gebelik ve Doğum gidişi arızasızdır. Nadiren ölüm görülür. Kongenital kalp hastalıkları, siyanozlu ve siyanozsuz diye ikiye ayrılırlar. Siyanoz yapan aorta istmusstenozlarında, mortalite %7’dir. Aorta rüptürü beyin kanaması, dekompansasyon görülebilir. Bu vakalarda sectio indikasyonu geniş tutulmalıdır. Halbuki atrium defekti, açık ductus Botalli, ventriküler septum defektli olan vakalarda, prognoz oldukça iyidir.

Gebelik arızasız geçer, yalnız en büyük tehlike doğumda ve hemen doğumdan sonra, ortaya çıkabilir: ani değişen hemodinamik koşullar (Arteriyel ve venöz sol-sağ shunt) da shunt yön değiştirir. Bu da yetersizliğe sürükler. Sağ kalbe giden fazla venöz kan kitlesi ile basınç artar ve arteriyel kana karışmaya başlar. Shunt tehlikesi sectio’da da fazladır.

Vacuum veya çıkımda forseps tercih olunmalıdır. Doğum çağına kadar yaşama şansı vermeyen mavi hastalıkta, gebelik pek nadir görülebilir. Fallot tetralojili hastalar da doğum çağına zor ulaşırlar. Bunlarda anne-çocuk mortalitesi yüksektir. Gebe kalmalarına izin verilmemelidir. Sectio öldürücü olabilir.

Koroner hastalığı: Gebelik pek seyrek görülse bile, tehlikelidir. 7.-8. aylarda ve doğumdan sonra çok sıkı kontrol altında tutulmalıdır. (Kalp durması, ağır yetersizlik, myokardinfarctus’ü).

Ritm bozuklukları: Normal bir gebede nabız 100 üstünde olabilir. Sinusal taşikardiden ayırmak
zordur. Halbuki bu tip taşikardi yaklaşan bir kalp yetersizliğinin ön habercisi olabilir. Taşikardi ani başlamışsa, emboli, infeksiyon, kanama gibi nedenler aranmalidir. Sinuzal bradikardi selimdir. Kısmi veya tam blok ciddidir. Esas hastalık prognozu tayin eder. %55 sonradan ortaya çıkan gebelik ve kalp hastalıkları ile  bağlıdır. %19’a kadar varan mortaliteye neden olur. Konjenital olanlarda prognoz daha iyidir. Tüm ritm bozukluklarında tedavi esas hastalığa yönelmelidir. Yetersizlik ve emboll prognozu kötüleştirir.

Kifoskolyos: Gebelikte göğüs boşluğu büsbütün daralır. Kalp ileri derecede yatay pozisyona zorlanır. Vital kapasite düşer. Sağ kalp iflası tehlikesi vardır. Ikıntılı ağrılara bırakılmamalıdır. Narkoz tehlike yaratabilir. Çoğu kez sectio zorunludur. Kan kaybı (Hipovolemik kollaps)’a dikkat edilmelidir.

KALP HASTASI GEBELERİN TEDAVİSİ

Gebelikte, doğumda ve loğusalıkta, her an, şu iki komplikasyon beklenir.
1- Pulmoner ödem (Mitral stenoz %80-90): (Paroksismal dispne + öksürük + köpüklü balgam + bazen hemoptizi) akciğerlerde yaş raller, bronkospazm taşikardi ile belli olur. Heyecanda, harekette, coitte, yatarken, uykuda ortaya çıkar. Çok ciddi bir komplikasyondur.

11-Congestive kalp iflası: Dispne artar, boyun venaları dolar, karaciğer büyür, ayaklarda ödem başlar. Myokard lezyonları beraberdir. Kalp hipertrofisi ve atrial fibrillation vardır. Myokard yetersizleşmiştir.

Gebelik ve Kalp Hastalıkları Tedavisi: Diğer kalp hastalarının aynıdır.

• Beden uğraşılarından sonra, uzun istirahat gereklidir.
•  İnfeksiyonlardan korunmak önemlidir. Kansızlık önlenmeli, beslenmeye dikkat, fazla kilo alma tehlike yaratabilir. Ayrıca tuz ve suya dikkat edilir.- 28.-32. gebelik haftaları kritik bir dönemdir. İstirahat ve yakından gözlem ister.
•  III. grup gebelerde beden uğraşıları en az düzeyde olmalı, son iki ay klinikte kontrol edilmelidir.
• 36. haftadan itibaren III. ve IV. grup hastalar mutlaka kliniğe yatırılmalıdır. Gebelik toksikozu varsa (%20) kaloriden fakir protein ve vitaminlerden zengin, tuzsuz rejim uygulanır (kilo, tansiyon).
• Kalp hastası gebeleri bir kardiolog gözlemeli ve tedavi etmelidir. Anemi varsa artan 0₂ gereksinmesini kalp, dakika volumünü artırarak ve taşikardi ile karşılaşır. Hemoglobin %80 (100 ml./11/7 gr.) altına düşmemelidir. Loğusalarda yüksek antibiyotik baskısı ile romatizma infeksiyonunun alevlenmesi önlenmelidir.
• Mitral stenozunda, indikasyon varsa operasyon 4.-7. aylarda yapılır.

Doğum takibi: Dekompanse durumda doğum için müdahale yapılmamalıdır. Ancak şu iki durumda konservatif tutum bırakılır:
a) Gebelikte paroksismal dyspne: her an akciğer ödemi başlayabilir. Hemoptizi ciddi bir ölçüye çıkabilir. Gebeliğe hemen son vermek, hatta acil valvulotomie operasyonu gerekebilir.

b) Yetersizlikle beraber, toksikoz varsa ve ağırlaşıyorsa, derhal abdominal histerectomi ile gebeliğe son verilir. Diğerlerinde doğum elden geldiği kadar vaginal yoldan olmalıdır.
– Üçüncü devre 1 saatten fazla sürmemeli ve forseps veya vacuum ile yardim edilmelidir.
– Siyanoz’a karşı 0, maskesi ile yardım yapılmalıdır. Endokarditis alevlenmesine karşı antibiyotik baskısına başlamalıdır. Analjezikler ve redatifler en aza indirilmelidir. Sectio’da infeksiyon, narkoz arızası, kan kaybı ve emboli tehlikesi fazladır.

Loğusada: Kan volüm artmasına bağlı dekompansasyon ve pulmoner ödem tehlikesi vardır. Mutlaka tıbbi gözlem altında istirahat şarttır. Antenatal kontrol ve bakımla, ve yeni tedavi imkânları ile kalp hastalarının daha başarılı doğum yapabildikleri doğrudur. Risk, Gebelik ve Kalp Hastalıkları durumuna bağlıdır.

III.-IV. gruptaki hastalar tedavi ile düzeltilemiyorsa gebeliğe son vermelidir. Son üç ayda görülen bir gebeye, tekrar gebe kalmaması öğütlenmelidir. Doğuma el konmuşsa, tubalar bağlanmalıdır. Kalp ameliyatlarının başarılı katkıları bir gerçektir.

Bugün ağır mitral stenozlu bir gebeye:
(1) Kalp ameliyatı ile gebelik ve doğum şansı verilebilir.
(2) Yahut evvela gebeliğe son verilir. Sonra kalp ameliyatı yapılır.
(3) Ya da gebelik sıkı kontrol altında devam eder.
Hipoksinin çocukta sürekli sekeller bırakma korkusu vardır. (Mental geriilk, defektler) açık kalp operasyonları bu mahzurları ortadan kaldırmıştır. Kalp ameliyatlarından 3 sene sonra tekrar gebeliğe izin verilmelidir.